Jsou zdravotní pojišťovny zabijáky aktivních lékařů?

"Nutí nás, abychom na pacientech šetřili a vybírali mezi nimi, kterým ještě dopřát kvalitní drahý lék a kterým už ne," říká o systému alergolog z Prahy. Pokud totiž překročí finanční limit, který mu pojišťovna na určité období stanovila, bude muset částku nad limit doplatit ze svého. Minule mu OZP doúčtovala 13 000 Kč, opět tak dostal ponaučení, že dělat pro své pacienty to nejlepší se dost prodraží.

Pojišťovny nejenže zpožďují platby, ale v rámci snahy omezit rostoucí výdaje na léky navíc lékaře penalizují, když překročí limity stanovené na předpisování léků. Řadě doktorů se tak již povedlo "kvalifikovat" se na tzv. regulační srážku. Pro někoho znamenala 10 000 Kč, pro jiného 50 000 Kč, ale ani 100 000 Kč nebylo výjimkou. "Otázka lékové politiky zdravotních pojišťoven se odvíjí jednak na základě legislativních pravidel stanovených ve vyhláškách či věstnících Ministerstva zdravotnictví a jednak na základě strategie, kterou si stanovuje každá zdravotní pojišťovna individuálně," vysvětluje systém Alena Frolíková, ředitelka kanceláře generálního ředitelství zdravotní pojišťovny Metal-Aliance. Mluvčí VZP (profil, názory) Jiří Suttner systém upřesňuje: "Ze zákona o veřejném zdravotním pojištění platí, že každá zdravotní pojišťovna je oprávněna omezit úhradu zdravotní péče. A to v případě, kdy po kontrole zjistí, že zdravotnické zařízení překračuje průměrné náklady stanovené ve schváleném zdravotně pojistném plánu nebo dohodnuté ve smlouvě na jednoho ošetřeného pojištěnce."

Paradoxem podle námi oslovených lékařů ale je, že takto potrestaní lékaři jsou právě ti, kteří léčí podle svého nejlepšího vědomí a svědomí a snaží se svým pacientům dopřát to, co je pro jejich léčbu nejlepší. To ovšem často znamená nejdražší či velmi drahé léky. "Pokud se účastníte různých školení, seminářů či konferencí, na kterých se dozvídáte o nových metodách léčby, o nových lécích, a zjišťujete tak, co pacienti mohou dostat, nedá vám to a prostě jim tu novinku předepíšete," říká alergolog. Současně ale dodává, že v oblastech jako kardiologie soukromí lékaři, nechtějí-li svým pacientům léčbu hradit sami, bohužel často musí zvažovat, komu drahý lék předepsat a komu ne. "Systém nás bohužel k takovému výběru nutí..." 

Objem úhrad

Úhrady předepsaných léků odčerpávají každý rok 24 – 26 % výdajů ze základních fondů zdravotního pojištění a ceny léků přitom neustále stoupají.

Zdroj: Josef Křivánek, vedoucí odboru marketingu Hutnické ZP

Jiří Suttner ovšem spekuluje: "Je otázkou, zda lékaři vždy, bez výjimky a z medicínských důvodů skutečně předepisují 'ty nejlepší léky, které na trhu jsou', a nebo zda předepisují ty nejdražší na nátlak některých farmaceutických firem..." Podle Josefa Křivánka, z Hutnické ZP, firmy vyrábějící léky ve snaze obsadit co největší podíl trhu a maximalizovat zisk se práci s lékařskou veřejností věnují často až na hranici dovoleného a slušného chování. Podle Aleny Frolíkové si na nastavení pravidel navíc stěžují především lékaři, kteří předepisování léků nijak neomezují a naopak jej stále navyšují. "Pravidla ze strany zdravotních pojišťoven jsou nastavována tak, aby na jedné straně omezovala nadměrnou a neodůvodněnou preskribci, ale na straně druhé nebrání uplatnění nových léčiv," komentuje.

Kámen úrazu? Výpočet limitů

Právě ambulantní lékaři – specialisté jsou na limitech nejvíce biti. Pojišťovny jim stropy pro jejich péči určují podle celostátních či krajských průměrů jednotlivých specializací a na základě historických dat dané ordinace. A právě ve výpočtu se skrývá ten největší paradox. Doktoři, kteří se o novinky v oblasti léčby nestarají a drží se "starých dobrých" léků, které předepisují "již 20 let", průměry podstatně snižují. "Co víc, tito lékaři jsou pojišťovnami dokonce bonifikováni za to, že vykazují nižší náklady na léky, než činí průměr," rozhněvaně vysvětluje další z námi oslovených lékařů.
Nehledě na to, že pojišťovny vůbec neberou v potaz, kolik pacientů kterých ambulantních lékařů skončí v nemocnici či "na neschopence" nebo kolik matek zůstane doma s dítětem. Nejlepších výsledků samozřejmě dosahují ti, kteří svým pacientům dopřejí co nejlepší preventivní léčbu. "Můžu si vybrat. Předepisovat astmatikům drahé, ale na trhu nejúčinnější léky, a dopřát jim tak léta bez záchvatů, nebo levnější méně účinnou variantu, která ovšem dříve nebo později přivede dusícího se pacienta do nemocnice. V prvním případě budu penalizován pojišťovnou, v druhém případě půjdu spát s černým svědomím," říká alergolog a dodává: "Nechci plýtvat penězi pojišťovny, chci ale to nejlepší pro pacienty." Další z námi oslovených lékařů říká:  "Nesouhlasím s žádným finančním tlakem, pozitivním či negativním, když mám učinit odborné medicínské rozhodnutí. Finanční efektivitu léků a diagnostických nebo léčebných výkonů hodnotí speciální studie a je to předmětem odborných seminářů a publikací. Na základě takového vzdělání má lékař upravovat svá rozhodnutí a ne na základě toho, co mu nabídne nebo čím mu hrozí pojišťovna."

Z jiných úst zase slyšíme, že ani stanovování limitů na základě plateb, které daná ordinace uplatnila v předchozím čtvrtletí, není ideální: "Již několikrát se nám stalo, že po zcela klidném čtvrtletí, jsme v tom následujícím měli například 3 velmi komplikované případy. Nižší náklady v prvním čtvrtletí, podle kterých nám byly určeny limity pro následující období, jsme tak samozřejmě překročili. Několik tisíc nám pak pojišťovna zpětně doúčtovala."
Jiným běžným důvodem překročení limitů je zavedení nového léku. Novinky bývají většinou velmi drahé. Takže ve čtvrtletí, kdy je takový lék nově v prodeji a lékař jej chce svým pacientům dopřát, možná na takovou léčbu "přispěje" ze svého. Jeden z našich zdrojů říká, že skoro každý lékař se dostane do tristní situace, kdy nepředepsání drahého léku může pacienta vážně ohrozit a jeho předepsání zase téměř jistě ohrozí příjmy lékaře, tj. doplácí na léčbu ze svého. "V mém obou se to týká zejména onkologických pacientů. Nemravnost limitů zde září v plné síle. Pracovní neschopnost pojišťovny vůbec nezajímá, to platí jiní - správa sociálního zabezpečení," dodává tento soukromý ambulantní odborný lékař.

Prostor pro úplatky

Někteří upozorňují i na to, že nepružný a neprůhledný systém vytváří prostor pro úplatky. "Pane doktore, tady máte 500 Kč, předepište mi místo těch českých levných prášků ten nový od GlaxoSmithKline, co na něj pojišťovna doplácí 3 000 Kč..." Podobných scénářů si můžeme představit mnoho. Tento konkrétní může dopadnout tak, že právě tento jeden pacient bude lékařem preferován a on jediný dostane předpis na tuto novinku. Ostatní nikoli. Kdyby tento lék totiž doktor předepsal všem, kterým by pomohl, překročil by limit.

Úplatkům a upřednostňování pacientů tak systém jen nahrává. I kdyby to ale pravda nebyla, jedno je jasné. Současný systém je pro české zdravotnictví zhoubný. Už proto, že partnery lékařů jsou, místo zákazníků-pacientů, pojišťovny. Hrozba překročených limitů zlepšování úrovně zdravotní péče rozhodně nepomůže. Naopak vede k jejímu zhoršování. Nutí lékaře, aby šetřili nejen na kvalitě předepisovaných léků, ale i na počtu preventivních vyšetření. Navíc v nich šíří strach při předepisování každé dražší tablety, zda náhodou právě nepřekročili nějaký limit. To vše ruku v ruce s rostoucí neefektivností. Praktickému lékaři se totiž vyplatí pro dražší léky posílat pacienty ke specialistům a těm se zase vyplatí předepsat levnější lék s tím, že jim vždycky přece pomůže nemocnice. Tyto celkové náklady ovšem už nikoho nezajímají...

Která strana má pravdu? Obě. Současný systém veřejného zdravotního pojištění je v hlubokém deficitu a může ekonomicky pokrýt pouze standardní racionální léčbu. Je proto bohužel nutné, aby regulace snižovaly růst nákladů na léky. "Špičkovou, v daném okamžiku nejnovější a také nejdražší medikaci nehradí žádný solidární systém na světě," uvádí Jaroslav Procházka, vedoucí oddělení rozvoje a marketingu Oborové ZP. Na druhou stranu ale musíme dát námi osloveným lékařům zapravdu, že systém jejich dobře odvedené práci "podle nejlepšího vědomí a svědomí" skutečně nenahrává. Navíc jejich výsledky se v tomto smyslu opravdu hodnotí krátkodobě, nikdo neporovná výši prostředků vydaných na léky s prostředky, které jsou užíváním těchto léků ušetřeny v podobě menšího počtu pacientů na nemocenské či v nemocnicích...

Žádný z oslovených lékařů si nepřál být jmenován, všichni shodně uvedli strach z odezvy pojišťoven.

Ministryně zdravotnictví v rozhovoru pro týdeník Profit:

Profit: Považujete za správné, že je pojišťovny penalizují, pokud překročí jimi "předepsaný" rozpočet? Milada Emmerová: To je samozřejmě diskutabilní téma. Ale zkuste si představit opak!? A když nebude limit a nebudou sankční opatření, nemůžete použít rozpočtovou metodu. Prostě proto, že pak není rozpočtu, do něhož byste se vešli. V každém mechanismu, má-li fungovat, musí být nastaveny nějaké hraniční limity. Na druhé straně je lepší, když je takové nastavení limitů stanoveno ve vzájemné shodě, než když je striktně jednostranným požadavkem. Profit: Mohou potom podle přísahy poskytovat pacientům péči, kterou považují za nejlepší? Milada Emmerová: Mohou. Úroveň naší zdravotní péče je po medicínské stránce naprosto srovnatelná se sousedními zeměmi. A jedná-li se o případ nějakým způsobem opravdu mimořádný, hledají se cesty k řešení a v případě potřeby se hledají i mimořádné zdroje. A někdy i ve spolupráci se zeměmi, kde se při lékařském výkonu lze opřít o silnější ekonomiku.

Co si o současném systému myslíte? Jak byste jej změnili? Jste ochotní si na léčbu více přispívat ze svého? Na vaše náměty, jak vyléčit systém zdravotního pojištění