Psychiatrické poruchy u pojištění pracovní neschopnosti. Stop falešným představám

| rubrika: Analýza | 11. 6. 2020
Když už pojišťovna kryje pracovní neschopnost v důsledku psychiatrických poruch, půjde ve skutečnosti jen o naprosté minimum případů.

Zdroj: Shutterstock

Mezi finančními poradci je rozšířený dojem, že pojišťovny vycházejí vstříc rostoucí poptávce po rozšíření pojistného krytí v oblasti psychiatrických poruch, a že některé pojišťovny tuto oblast dokonce už pokrývají.

To je sice pravda – otázkou však zůstává, zda je tento rozsah postačující, respektive zda v praxi plní svůj účel. Po provedení analýzy se kloníme k názoru, že pokud už pojišťovna za pracovní neschopnost v důsledku psychiatrických poruch plní, pokrývá ve skutečnosti jen naprosté minimum případů.

Podívejme se zblízka na to, proč tomu tak je. Pro srovnání můžeme využít i pojištění invalidity, kde jsou psychiatrické poruchy také velkým tématem a kde je rozsah pojistného krytí – ve srovnání s pojištěním pracovní neschopnosti – často mnohem širší.

Zúžení okruhu poruch

První z omezení se týká zúžení okruhu poruch, na které pojištění vůbec dopadá. Z naší analýzy pojistných podmínek vyplývá, že v drtivé většině případů je okruh pojistného krytí omezen na poruchy s označením F00-09 (organické duševní poruchy) a F20 (schizofrenie), případně F20‑29 (schizofrenie, schizoafektivní a schizotypální poruchy a poruchy s bludy).

Všechny ostatní skupiny poruch, tedy například F30-39 (afektivní poruchy – poruchy nálady), F40-48 (neurotické, stresové a somatoformní poruchy) a další skupiny (celkový výčet najdeme pod označením F00-99) bývají z pojistného krytí u většiny pojišťoven vyloučeny.

Hrajte na jistotu

Zdroj: Shutterstock

Dobré pojištění může být k nezaplacení. Rádi vám pomůžeme vybrat.

Z pojištění jsou každopádně vyloučeny duševní poruchy a poruchy chování způsobené psychoaktivními látkami. To dopadá na skupinu poruch F10-19, ale také jakoukoliv jinou poruchu, u které by se prokázala příčinná souvislost s užíváním psychoaktivních látek. Výluka na alkohol či psychoaktivní látky je však v celkovém kontextu ještě pochopitelná.

Pokud bychom to měli srovnat s pojištěním invalidity, zvolený přístup pojišťoven se velmi podobá pojistnému krytí u invalidity prvního stupně. Zde pojišťovny rovněž omezují rozsah krytí na diagnózy označené F00-09 a F20-29. U vyšších stupňů invalidity však nedochází k takovému omezování, a proto je přístup pojišťoven u pojištění pracovní neschopnosti celkově přísnější.

Určení způsobu prokázání poruchy

Dalším z omezení, které se až na pár výjimek vyskytuje, je podmínka doložení poruchy určitým způsobem či metodou. V pojistných podmínkách se lze setkat s tím, že porucha musí být:

  • „dle vyšetření jednoznačně prokazatelná“,
  • „doložena vyšetřením provedeným zobrazovacími vyšetřovacími metodami“,
  • „potvrzena lékařem specialistou v oboru psychiatrie včetně neurologického nálezu a nálezu provedených CT vyšetření hlavy a vyšetření mozku MRI“.

U pojmu „jednoznačná prokazatelnost“ není zjevné, co přesně je tím myšleno. Medicína s pojmy „jednoznačně“ až na výjimky (smrt) ze své podstaty nepracuje. Jestliže se tím myslí zobrazovací metoda, jedná se o ekvivalent prvního bodu.

Pokud jde o vyšetření zobrazovacími metodami, u naprosté většiny psychiatrických poruch není možné využít tyto metody k přímému potvrzení. Proto se mimo jiné nenazývají nemocemi, jelikož nesplňují kritéria nemoci – jako například přesně známá příčina či mechanismus jejich vzniku.

O autorech

  • Daniel Šafrán je jednatelem společnosti EUCS Analytics. Vede projekt e-Srovnání pojištění EUCS, který poskytuje srovnání životního, havarijního, majetkového a odpovědnostního pojištění pro více jak 5000 poradců napříč finančně poradenským trhem.
  • Společnost EUCS od roku 2012 vymohla více než 400 milionů korun pro poškozené klienty na finančním trhu a vyhrála více než 1000 sporů s pojišťovnami. Poskytuje elektronické srovnání pojištění na českém trhu, nezávislou likvidaci pojistných událostí, vzdělává finanční poradce v problematice ochrany klientů a provozuje projekt PoradnaPoskozeneho.cz.

Psychiatrické poruchy a jejich diagnostika je založena především na symptomech, tedy příznacích, které lze pozorovat. Zobrazovací metody se používají především k vyvrácení jiné příčiny daných symptomů.

Diagnóz, které lze potvrdit zobrazovací metodou, je naprosté minimum. Jedná se například o Alzheimerovu chorobu či vaskulární demenci – obě spadají do kategorie F00-09. I v těchto případech to však může být sporné. Navíc, s ohledem na jejich převážný výskyt u lidí v pozdním věku, můžeme polemizovat nad praktickým dopadem (užitkem) pro klienta, který řeší pojištění pracovní neschopnosti především v produktivním věku.

Podmínka stanovující přesný typ zobrazovací metody pro doložení psychiatrické poruchy se pak z pohledu praxe jeví jako zcela nepřiměřená a dokonce kontraproduktivní. Použití těchto metod nemusí být u dané poruchy vůbec indikováno a lékař by tak musel nalézat důvody pro vyšetření, které by za standardního průběhu ani nepoužil. To může jednak přinést rizika pro pacienta, jednak to nadměrně zatěžuje zdravotní systém.

Úrazové příčiny

Poslední skupina se týká omezení na úrazové příčiny. Několik pojišťoven plní pouze v případech, kdy je příčinou psychiatrické poruchy úraz.

Spouštěčů poruch přitom může být celá řada a vázat to pouze na úraz značně omezuje pojistné krytí. Navíc zde musí opět dojít k prokázání příčinné souvislosti, což celou věc rozhodně neusnadňuje.

Příliš mnoho omezení

Účelem našeho textu není hanit pojišťovny, které se snaží najít cestu pro alespoň částečné plnění za pracovní neschopnost v důsledku psychiatrických poruch. Jsme si vědomi toho, že spousta pojišťoven má na tyto případy úplnou výluku.

Pokusili jsme se však vyvrátit dojem toho, že psychiatrické poruchy jsou již bez dalšího součástí pojištění pracovní neschopnosti. Chceme zamezit vytváření falešných představ o rozsahu pojistného krytí, které mohou vznikat při setkávání se s neúplnými informacemi na školeních či v propagačních materiálech.

Omezení pojistného krytí je v tomto směru dáno legitimními obavami ze strany pojišťoven, které se chrání před potenciálním rizikem pojistných podvodů a snadné zneužitelnosti. Ve srovnání s pojištěním invalidity je však rozsah mnohem více omezen. A pokud bychom měli navázat na začátek, lze konstatovat, že v tomto směru pojištění svůj účel prakticky neplní.

Zvláštní výjimku v tomto směru tvoří pouze pojištění od Mutumutu, které je však naprostou anomálií. Nemá stanovenou žádnou výluku ani omezení, a je tedy spíše otázkou, zda to bylo vůbec záměrem.

Text vyšel také na webu Poradci-sobě.cz.

Prozkoumali jsme za vás

Zdroj: Shutterstock

Kdy mohou klienti získat plnění ze životního pojištění v souvislosti s koronavirem? Společnost EUCS Analytics porovnala aktuální podmínky jednotlivých pojišťoven. Tady jsou výsledky.

Koronavirus a životní pojištění. Prošli jsme aktuální podmínky

Partners Financial Services

Při poskytování služeb nám pomáhají soubory cookie. Používáním našich služeb nám k tomu udělujete souhlas. Další informace.OK

Používáte nástroj pro blokování reklamy. Pokud nám chcete pomoci, vypněte si blokování reklamy na našem webu. Zde najdete jednoduchý návod. Děkujeme.