Zdravotnictví je spojováno s nedostatkem peněz, je ale také označováno za černou díru. Kde je pravda?
Na obou stranách. Zdravotnictví spotřebuje v podstatě jakékoliv množství peněz. V USA je to 16,5 procenta hrubého domácího produktu. Za ty peníze ale není o moc lepší než evropské, v celkových výsledcích je tomu spíše naopak. My dáváme na zdravotnictví 7,9 procenta HDP. Méně, než rozvinuté evropské státy, ale přiměřeně našim omezeným ekonomickým možnostem. České zdravotnictví není v žádném srabu, ale ani super. Aby fungovalo lépe, je třeba udělat několik nezbytných kroků. Současná vládní koalice má dost sil na to, aby je mohla udělat.
Jaké kroky by to měly být?
V exekutivní rovině, tedy bez změn zákonů, by zdravotnictví ohromně prospělo zjednodušení a stabilizace způsobů placení zdravotní péče. Hovořím o úhradových mechanizmech, které motivují zdravotníky k efektivnímu léčení, nemění se každý rok a vytvářejí předvídatelné prostředí. To je praktická rovina. Druhá rovina souvisí s dlouhodobým konceptem českého zdravotnictví. Potřebujeme nastavit zákonné mantinely, v nichž budou hrát všichni, kdo se v něm pohybují, občané, pojišťovny, politici, poskytovatelé zdravotních služeb, roli, kterou mají. V našem zdravotnictví máte nárok na vše, co potřebujete, reálně ale nevíte, na co. Jako první by měl zákon přesně definovat, co hradí veřejné zdravotní pojištění.
Tedy jasně uvést, co je standard a nadstandard.
Mně se tyto pojmy nelíbí, protože si pod nimi každý představí něco jiného. Já prosazuji přesný popis toho, co musí veřejné zdravotní pojištění zajistit a za jakých podmínek. Aby bylo jasně řečeno, že pojišťovna hradí sádrovou, ale už ne plastovou dlahu. A byla zřetelná hranice mezi tím, co dostáváme ve zdravotnictví „bezplatně“ a tím, co si můžeme připlatit sami, pokud chceme. Zatím je to šedá zóna, nahrávající korupci a nejistotě.
Je to jen otázka peněz?
Samozřejmě, ale ani ne tak jejich množství, jako způsobu, jak je využíváme. Potřebujeme pojišťovny existenčně závislé na tom, jak dobře hospodaří se svěřenými penězi a současně aby s nimi skutečně mohly hospodařit. Bez tohoto Damoklova meče se budou všechny budoucí deficity pojišťoven řešit vydíráním státu o dosypání peněz. O pádné argumenty jistě nouze nebude – růst nezaměstnanosti, dražší léčba, větší nemocnost, stárnutí populace….
Abychom jim mohli opravdu zavěsit Damoklův meč nad jejich hlavy, jsou nutné dva základní kroky – prvním je zmíněné definování rozsahu péče a druhým cenová konkurence mezi pojišťovnami. Nejlepší by byl model dvousložkového pojistného. Jeho první část by byla nastavena na procenta z příjmu, obdobně jako je to nyní, to procento by ale bylo nižší. Tyto peníze by se mezi pojišťovnami přerozdělovaly podle toho, jak rizikové mají pojištěnce. Druhou složku by si nastavovala každá pojišťovna sama. Její výše by vycházela z rozdílu mezi očekávanými náklady na zajištění zákonem stanovené péče a penězi, které dostane v první složce. Pojišťovny tak budou zatraceně silně motivovány, aby dobře hospodařily a počítaly. Těm příliš drahým odejdou pojištěnci a další, které by šly pod nákladovou cenu, zfúzují. Není to utopie, od roku 2006 tak fungují pojišťovny v Nizozemí.
Každý z nás by si tak mohl vybírat mezi devíti pojišťovnami podle ceny druhé složky pojištění a její reputace. Je to konkurence ve veřejném systému, nikoliv soukromé pojištění. Všichni mají nárok na stejný typ péče a pojišťovny se ji snaží zajistit co nejlépe. Lze si to představit tak, že bychom místo 13,5 procent platili jen devět a k tomu pevnou částku, o kterou by si řekla konkrétní pojišťovna. Ta by mohla činit kolem 600 Kč měsíčně.
Je náš počet zdravotních pojišťoven dostatečný?
Z hlediska nákladů na jejich provoz to je jedno, protože na něj mají jen procenta stanovená zákonem. Nezáleží na tom, zda tři procenta počítáte z celého objemu peněz nebo z jeho devíti dílů. Velmi bych se bál monopolu jedné pojišťovny. Vždy to přineslo vážné finanční potíže. Pokud vystavíte pojišťovny skutečné konkurenci, jejich správný počet se nastaví sám. V Nizozemí měli původně 77 pojišťoven a po čtyřech letech se sloučily do čtyř dominantních svazů. Neúspěšné pojišťovny nezanikají, ale přebírají je ty úspěšnější. Stejné je to v Německu, ze 120 jich je teď polovička. U nás by mohlo, jako v Nizozemí, zůstat čtyři až pět pojišťoven. Nesnažil bych se to ale uměle urychlovat.
A co komerční pojišťovny?
Nikde v Evropě nespravují více než 10 procent peněz vydávaných na zdravotnictví. Jenom ve Francii to je 14 %, ale jejich model funguje špatně a právě se jej chystají měnit. Těch deset procent může asi být cílový limit. Aby mohly vznikat, musí mít co pojišťovat – je proto třeba jasně definovat, co veřejný systém zajišťuje a co ne.
V Nizozemí nabízejí zdravotní komerční připojištění pojišťovny, které poskytují základní pojištění. A nejen to, nabízejí i další produkty neživotního pojištění – pojišťují auta, domácnosti, nemovitosti. Veřejný sektor – zdravotní péče – z toho profituje, protože se zdravotní pojišťovny snaží získat maximum pojištěnců ve veřejném systému, aby měly komu nabízet další pojistky. Veřejný systém z toho profituje a funguje efektivně.
U nás je prý poskytováno 10 procent zdravotní péče zbytečně. Kde jsou rezervy?
Je to kaskáda kroků, kterými se k nim dá dostat. Když začnete důsledně platit podle DRG, tedy pevnou částkou za odléčení pacienta u příslušného typu nemoci, zkrátí se ošetřovací doby. Pak se objeví nadbytečné kapacity, které lze využít jinak. Aby to šlo hladce, je třeba nemocnicím umožnit, aby se mohly postupně měnit. Změnit normy, které jim ukládají, kolik a jakých lidí má pracovat na jednotlivých odděleních a jak mají být vybaveny, tak, aby mohly vznikat společné lůžkové fondy. Kdyby vznikl společný lůžkový fond pro chirurgické a interní obory, k tomu intenzivní péče a emergency, bude mít nemocnice čtyři základní oddělení a hodně odlišnou organizaci práce. Pro lékaře by to nepochybně znamenalo více peněz v základním ohodnocení a méně času ve službách.
Třetí potřebnou změnou, která se ani tak netýká peněz, ale kvality péče, je propojit financování sociálních a zdravotních služeb. Na rozdíl od diskutovaného, ale věcně velmi sporného spojení zdravotního pojištění s nemocenským, by přineslo provázání zdravotní a sociální péče faktické výsledky. Se stárnutím populace to bude stále naléhavější. Dnes tráví mnozí pacienti čas v nemocnici, nikoli proto, že potřebují akutní péči, ale protože se o ně nemá kdo starat. Je třeba výrazně zjednodušit průnik zdravotních a sociálních služeb a mít systém, kdy na sebe vše navazuje. Potřebujeme mnohem méně akutní péče, té stačí polovina, ale lepší rehabilitaci a následnou péči.
Nakolik mohou přispět ke změnám recese a úspory nákladů?
Peníze, které tečou do zdravotnictví, nezávisí na jeho potřebách, ale na úrovni zaměstnanosti a výši platů. Když platy nerostou a zaměstnanost klesá, jsou nižší. Příští rok bude ještě špatný. Pojišťovny si spočítají, kolik peněz dostanou, pak to přepočtou na náklady na péči, kterou letos zajišťovaly. Z toho vyjde nastavení úhrad na příští rok. Budeme se pohybovat na úrovni letošních výdajů.
Recese není jen nepříjemnost, ale také příležitost zbavit se starých hříchů a nešvarů. Zatím jsme toho nijak viditelně nevyužili, ale věřím, že to ještě přijde. Zatím to ještě berme jako zahřívací kolo. Příští rok to může být doopravdy.
Srovnávat se vyplatí
Kalkulátor.cz je srovnávač, který lidem šetří peníze ve světě energií, pojištění a financí. My počítáme, vy šetříte.
Sdílejte článek, než ho smažem
