Každý rok klienti zdravotních pojišťoven pomohou odhalit omyly, ale také podvody lékařů ve vykázané zdravotní péči. Dochází k tomu, když požádají zdravotní pojišťovnu o výpis ze svého osobního účtu. A pak se diví, když vidí, že jim podle záznamů nedávno odoperovali slepé střevo, a to přesto, že ho nemají už od operace na základní škole. Ve většině případů jde o omyl, lékař se splete v rodném čísle či vykáže nesprávný kód. Najdou se ale i takoví, kteří vykazují práci, kterou nikdy neudělali, a inkasují za ni od zdravotní pojišťovny odměny.
V listopadu loňského roku si šestatřicetiletá klientka České průmyslové zdravotní pojišťovny (ČPZP) zkontrolovala svůj individuální účet a zarazila ji částka 1692,18 koruny za „výkony“, které jí měly být provedeny v květnu 2011. Z výpisu vyčetla, že měla podstoupit léčení nohy včetně jejího zasádrování, kloubní punkce, podání léků a návštěv u ortopeda. Jenže ona měla nohu naprosto zdravou a žádný z vykázaných zdravotních zákroků neabsolvovala.
Obrátila se tedy na pobočku pojišťovny s žádostí o prověření. „Pojišťovna záležitost projednala s dotyčným lékařem, ortopedem z obce ležící v blízkosti hranic s Polskem a Slovenskem. Ten uvedl, že má v databázi tři pacientky stejného jména, z nichž jen jedna je pojištěná u naší zdravotní pojišťovny. K zápisu do zdravotní dokumentace pojištěnky ČPZP, a tím i k účtování péče zdravotní pojišťovně došlo podle lékaře omylem. Lékař souhlasil se stornováním vykázané péče,“ uvedla Elenka Mazurová, mluvčí České průmyslové zdravotní pojišťovny.
Zmíněný ortoped tedy udělal jen administrativní chybu, zákroky skutečně provedl a neměl v úmyslu se obohatit na cizí úkor, tedy na úkor zdravotní pojišťovny. V naprosté většině případů, kdy se klienti na pojišťovny obracejí s nesrovnalostmi ve svých účtech, je to podobné. „Chybné vykázání péče není ojedinělé, ve většině případů jde o omyly a překlepy. Nejčastěji jsou to chyby v rodných číslech, překlepy v číslech kódů, špatná interpretace metodiky vykazování výkonů a podobně,“ vysvětluje Hana Kadečková, mluvčí Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra ČR (ZP MV ČR).
Pojišťovny však evidují i případy nečestného jednání některých lékařů, kteří se chtějí na jejich účet obohatit. Například právě ZP MV ČR podala zatím dvě trestní oznámení proti lékařům a k jedenácti trestním oznámením se připojila. „Jedno z trestních oznámení se týkalo lékaře, který vystavoval zdravým lidem recepty na anabolika jako podpůrný prostředek k nárůstu svalové hmoty,“ uvedla Kadečková.
V Zaměstnanecké pojišťovně Škoda zase například na základě upozornění pojištěnce odhalili lékaře, který poskytnutou péči vykazoval k zaplacení pojišťovně a současně požadoval platbu za ni i po pojištěnci.
Co za ně lékaři pojišťovnám naúčtují, zajímá rok od roku víc lidí. Pro příklad: u zmiňované České průmyslové zdravotní pojišťovny požádalo v roce 2010 o výpis zdravotní péče 20 150 klientů, v loňském roce už to bylo už 31 630 klientů. Nesrovnalosti na svém účtu „reklamovalo“ 105 z nich: lékaři či zdravotnická zařízení vykázali chybně péči za 42 428 korun. A desítky případů, kdy lékaři účtovali, co neměli, zaznamenali například i v rovněž zmiňované Zaměstnanecké pojišťovně Škoda.
Ze zákona plyne, že pojištěnec může požádat svou zdravotní pojišťovnu o bezplatné zaslání přehledu, který ho informuje o zdravotní péči na něj vykázané a uhrazené za posledních dvanáct měsíců a také přehledu o zaplacených regulačních poplatcích a doplatcích za léky.
Způsobů, jak se k přehledu čerpané zdravotní péče dostanete, je několik. Každá zdravotní pojišťovna vám to umožní prostřednictvím osobně podané žádosti na pobočce, pak je vám výpis vystaven na počkání. O přehled lze požádat také telefonicky či písemně, a to e-mailem nebo dopisem. Pojišťovna váš požadavek ihned zpracuje a zašle vám přehled doporučeným dopisem nejpozději do týdne.
K výpisu se ale můžete u některých pojišťoven dostat taky on-line, přes portál zdravotní pojišťovny. Například ZP MV ČR umožňuje svým klientům už čtyři roky nahlížet do osobních záznamů o vykázané zdravotní péči prostřednictvím elektronické Karty života. Můžete tak sledovat jak aktuální vývoj, tak i údaje až tři roky zpět, kdykoliv se vám zachce. „Kartu života využívá v současnosti bezplatně 145 tisíc našich klientů a každý týden přibývá přibližně 1500 nových,“ upřesňuje Hana Kadečková.
Klienti Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) mohou zase informace o vykázané zdravotní péči získat z Elektronické zdravotní knížky.
Obecně jsou zdravotní pojišťovny k požadavkům svých klientů o výpis ze zdravotní péče velmi vstřícné. Například vám vystaví přehled i za delší období než rok či připraví speciální výpisy. „Zaměstnanecká pojišťovna Škoda předává i individuální účty speciální, například týkající se pouze některého okruhu zdravotní péče jako jsou léky, stomatologická péče apod. Respektujeme veškeré požadavky pojištěnců,“ uvádí Petr Kvapil z jmenované pojišťovny.
Prostudovali jste, co lékaři naúčtovali vaší zdravotní pojišťovně, a našli jste nesrovnalost? Z výpisu nepoznáte, zda jde o omyl, nebo se lékař chtěl obohatit. Tak jako tak jste narazili na chybu. Co teď? Zdravotní pojišťovny doporučují ihned kontaktovat jejich zaměstnance. Buď písemně (dopisem nebo e-mailem), nebo návštěvou na pobočce.
Revizní lékaři váš podnět nejprve prošetří v záznamech ve zdravotní pojišťovně. Pokud se podezření z pochybení lékaře potvrdí, pak provedou revizi přímo ve zdravotnickém zařízení, kde zkontrolují konkrétní záznamy v dokumentaci. Na základě revizní zprávy se pak případně zdravotnickému zařízení odečte péče, kterou vykázalo neoprávněně. Při závažném nebo opakovaném chybném vykazování lékařské péče může zdravotní pojišťovna s lékařem ukončit smluvní vztah. Pokud bude mít podezření na protiprávní jednání, tedy na to, že se lékař chtěl obohatit, informuje Policii ČR.
Srovnávat se vyplatí
Kalkulátor.cz je srovnávač, který lidem šetří peníze ve světě energií, pojištění a financí. My počítáme, vy šetříte.
Sdílejte článek, než ho smažem
