Nechť trh převezme zdravotnictví

Současný způsob fungování českého zdravotnictví vede k rozevírání nůžek mezi kvalitou zdravotních služeb pro bohaté vrstvy a pro zbytek populace. Zatímco bohatí si mohou dovolit léčbu v soukromých zařízeních (mnohdy v zahraničí), běžný občan je odkázán na přídělový systém (zjednodušeně řečeno to znamená, že zákrok je pacientovi poskytnut jen tehdy, jsou-li na něj v systému peníze) v rámci státního monopolu.

Přídělový systém ve zdravotnictví (jako ostatně ve všech ostatních oborech lidské činnosti) je asociální, protože chudší lidé mají horší přístup k soukromé zdravotní péči. Ta špičková je vyhrazena bohatým, případně mocným. Tento jev byl pozorován v různých zemích, ve kterých zdravotnictví funguje na principu státního monopolu, například ve Velké Británii. Podle vládní zprávy z roku 1998 se zdravotní stav obyvatelstva od sedmdesátých let v bohatých oblastech Británie zlepšil, zatímco v chudých oblastech se zhoršil (Independent inquiry into inequalities in health report, the Acheson Report, Department of Health, London, 1998). Chudí Britové zkrátka nejezdí na operace do Švýcarska, Francie nebo do jiných zemích, kde zdravotnictví funguje na tržním principu.

Kromě toho má státní zdravotnictví za následek všeobecně vyšší úmrtnost na léčitelné choroby. Úmrtnost na rakovinu prsu v USA je 28 %, zatímco ve Velké Británii 46 %. Americká úmrtnost na rakovinu prostaty je 19 %, zatímco britská 57 % (John Goodman, Gerald Musgrave, Devon Herrick: Lives At Risk: Single-Payer National Health Insurance Around the World. Roman & Littlefield Publishers, 2004). Tím není řečeno, že americké zdravotnictví je dokonalé: tím je řečeno, že státně monopolní systém je velmi, velmi nedokonalý.

Existuje dost dalších údajů dokumentujících špatnou výkonnost státně monopolních zdravotních systémů. Naše vlastní zkušeností s komunistickým zdravotnictvím, kde "neperspektivní" pacienty nechávali lékaři umřít a kde nejlepší péče byla vyhrazena stranickým a vládním špičkám, je dost výmluvná. Chce snad někdo návrat těchto starých zlých časů?

"Lístkové" hospodářství státních monopolů

Pacient především

Optimální variantou je systém konkurenčních zdravotních pojišťoven a konkurence mezi zdravotnickými zařízeními. Ani soukromý ani státní sektor nesmí být privilegovaný: kritériem musí být jedině kvalita služeb v poměru k výši nákladů. Zdravotnictví je zde kvůli pacientům; ostatní (lékaři, lékárníci, pojišťovny, farmaceutické firmy a další) pouze vykonávají služby a dodávají materiál.

Nenechme se zmást tím, že stejný princip funguje v systémech monopolního státního zdravotnictví dodnes, a to i v demokratických státech. Například britská Národní zdravotní služba používá systém hodnocení pacientů podle "kvalitativně upravených let života" (Quality-Adjusted Life- Years, QALY), které může mít pacient ještě před sebou. Každý pacient je číselně ohodnocen, a podle výsledku pak má nebo nemá nárok na léčení. V rámci systému QALY mají mladší pacienti zpravidla přednost před staršími, takže dostupnost lékařské péče pro osoby vyššího věku prudce klesá. Platí to pro choroby ohrožující život i pro jiné nemoci. Například pacienti nad 65 let trpící depresí nemají šanci na léčení, aniž by měli jakoukoli možnost toto rozhodnutí ovlivnit.

Systémy typu QALY jsou sice z povrchního pohledu zdánlivě racionální, avšak ve skutečnosti jde jen o "lístkové" hospodářství, které zhoršuje dostupnost lékařské péče. Pod maskou odborné lékařské terminologie se totiž skrývá tvrdá skutečnost, že neperspektivní pacienti se nechávají umírat, i když je účinná léčba k dispozici. To je sice finančně úsporný, avšak nehumánní a eticky nepřijatelný přístup.

Ve Švédsku se konkurence osvědčila

Omezovat dostupnost péče na základě přídělového systému je tedy nehumánní, avšak plná dostupnost je drahá. Jak tento problém vyřešit?

Pro hospodárné fungování zdravotnictví je nutné držet se standardních ekonomických pouček. Příkladem mohou být opatření provedená v 90. letech ve Švédsku. Jde o privatizaci nemocnic, klinik, zavedení konkurence ve dříve státně monopolním sektoru a o uvážlivou aplikaci poplatků. "Podle vyhodnocení z nedávné doby se ukazuje, že soukromí specialisté jsou efektivnější než jejich kolegové ze státního sektoru," uvádí Johan Hjertqvist, odborník na financování zdravotnictví (Johan Hjertqvist: Swedish Healthcare in Transition. An AIMS Health Care Commentary, September 2001). "Soustřeďují se na péči o pacienta, zatímco lékaři z veřejného sektoru mají více personálu, stráví více času administrativou a vyžadují o 10 až 15 procent vyšší rozpočty za stejné výkony."

V roce 1999 byla privatizována největší stockholmská nemocnice (St. Görans Sjukhus). Tato nemocnice již o dva roky později fungovala o 10-15 % efektivněji (z hlediska poměru výkon/cena při zachování kvality) než nejefektivnější nemocnice ve veřejném vlastnictví. Ve srovnání s průměrnou úrovní veřejných nemocnic byla o 15-20 % nákladově efektivnější (Johan Hjertqvist: Swedish Healthcare in Transition. An AIMS Health Care Commentary, September 2001). Tento úspěch vedl stockholmskou radnici k dalším privatizacím veřejných nemocnic.

Deregulace a privatizace ve švédském zdravotnictví umožnily snížit náklady, což následně vytvořilo prostor pro růst mezd zdravotnického personálu, zejména tradičně nevalně placených zdravotních sester. Celostátní odborový svaz sester (Vardförbundet) aktivně podporuje privatizaci. Předsedkyně odborového svazu Eva Fernvallová vyhlásila heslo "Nechť trh převezme zdravotnictví".

Poplatky za návštěvu lékaře jsou tradiční součástí švédského sociálního modelu. Osvědčily se jako prostředek zamezující zneužívání péče a plýtvání. Jejich výše přitom není tak vysoká, aby tvořila překážku dostupnosti péče všem sociálním skupinám.

Zaveďme poplatky

Na základě osvědčených švédských zkušeností se jeví jako vhodné zavést v ČR poplatky za návštěvu praktického lékaře i specialisty ve výši 60 Kč. Poplatek se nebude týkat preventivních prohlídek, včetně zubařských, mamografických apod. Často nemocní pacienti obdrží po určitém počtu návštěv "zelenou kartu" s platností na dvanáct měsíců, která znamená osvobození od plateb. Toto je sociální opatření zaměřené především na důchodce, postižené a jinak vážně nemocné. Může být vydána buď na základě častých návštěv lékaře anebo na bázi vybraných diagnóz. Výnosy z poplatků půjdou částečně do rozpočtu ministerstva zdravotnictví, částečně budou tvořit přímou odměnu lékaře. Toto opatření umožní zvýšit efektivitu.

Pokud bude pacient nucen čekat na vyšetření či zákrok déle než dvacet minut po předem stanoveném čase schůzky s lékařem, bude od placení poplatku osvobozen. Lékaři tak budou přímo finančně motivováni, aby respektovali skutečnost, že pacientův čas má svoji cenu a že nutit pacienty marnit hodiny času v čekárnách je neslušné a nehospodárné. Dosavadní praxe, kdy lidé musejí bezúčelně trávit dlouhé hodiny v čekárnách, je více než jen projevem vrcholné neúcty vůči pacientovi: je to také enormní plýtvání pracovní dobou s nezanedbatelnými náklady.

Zdravotní pojišťovny by neměly být pouhými "kasičkami"

Aby byly zdravotnické finance v rovnováze, musí fungovat trh. Během devadesátých let jsme byli svědky, jak i částečné zavedení tržních principů vedlo k rychlému růstu kvality a dostupnosti zdravotní péče. Během necelého desetiletí se průměrný věk dožití české populace zvýšil zhruba o čtyři roky. Jistě se nechceme vracet do dob černého trhu, kdy se v socialistických (pochopitelně neziskových) nemocnicích dávaly úplatky ve velkém. Jedině trh je schopen odstranit korupci. Konkurence je nejúčinnějším mechanismem, který snižuje náklady a zlepšuje dostupnost služeb: umí si snad někdo představit, že by se například sektor telekomunikací vrátil ke stavu státního monopolu?

Ve zdravotnictví ovšem může trh dobře fungovat jen tehdy, pokud pacienti mají informace. Pacienti jsou ovšem v informační nevýhodě. Nemají obvykle lékařské vzdělání, a proto často neumějí posoudit, co je pro ně nejlepší. Zde je role zdravotních pojišťoven, které pomáhají zmírňovat informační asymetrii cestou hodnocení kvality zdravotnických zařízení. Pojišťovny se musejí změnit z pouhých "kasiček" ve skutečně odborně fungující instituce schopné hodnotit kvalitu zdravotnických zařízení. Tento mechanismus funguje například ve Francii nebo ve Švýcarsku, v zemích s vysokou kvalitou a vynikající dostupností zdravotní péče. Mohl by fungovat i v České republice.

Zmizí prostor pro korupci

Budou existovat dva stupně pojištění: povinný a nadstandardní. Povinný stupeň bude provozován na neziskovém základě a bude krýt především léčbu úrazů, závažných onemocnění či vrozených vad, preventivních vyšetření atd. Důraz bude kladen na kvalitu a modernost použitých léků a zařízení. Šetřit se dá všude, ale nikoli na základním stupni zdravotního pojištění. Zde má život a zdraví pacienta absolutní prioritu.

Druhý, nepovinný stupeň pojištění bude komerční. Bude krýt většinu onemocnění, která nejsou životu nebezpečná, včetně dentální péče. Ekonomická logika: pojišťovna, která bude chtít dosáhnout zisku, bude muset nejprve nabídnout dostatečně kvalitní první stupeň, aby byla konkurenceschopná.

Námitka, že takovýto systém bude drahý, neobstojí v konfrontaci s ekonomickou realitou. Přínos daný konkurencí převáží nad nižšími úsporami z rozsahu, jak vyplývá z praxe švýcarského zdravotního systému. Z důvodu posílení konkurence mezi pojišťovnami lze uvažovat o rozdělení VZP. Je možný také vznik nových zdravotních pojišťoven, eventuálně zavedení komerčního zdravotního připojištění v rámci životních pojišťoven. Dosavadní přísná centralizace bude uvolněna, oslabí se dominantní role ministerstva zdravotnictví, a logicky tak zmizí prostor pro korupci. Zůstane však zachována částečná regulace cen léků jakožto ochrana pacienta na trhu s asymetrickými informacemi (zde je analogie s regulací sazeb pražských taxíků.)

Ze zdravotního pojištění nelze hradit stravování. Tato oblast bude otevřena tržní konkurenci s účelem zlepšení kvality proslule nevalné nemocniční stravy.

Dostupnost a kvalita péče

Pojistný princip je podle světových zkušeností nejlepším mechanismem, který je schopen zajistit dostupnost kvalitní péče. Ve srovnání se Švýcarskem či Francií (kde pojistný princip funguje) poskytuje státní monopolní zdravotnictví ve Velká Británii či v Dánsku horší kvalitu ve smyslu léčebných standardů, čekacích dob atd. Totéž platí pro konkurenci. Zajímavým příkladem je Švédsko, kde v průběhu devadesátých let došlo díky zavedení konkurence k výraznému zlepšení kvality péče. Právě zkušenosti Švýcarska a Švédska nás vedou k jasnému závěru, že tržní principy ve zdravotnictví zlepšují jak dostupnost tak kvalitu péče.

Role státu spočívá v krytí pojistného pro ekonomicky neaktivní osoby: od dětí přes zdravotně postižené po důchodce. Žádný občan nesmí zůstat bez zdravotní péče.

Text je kapitolou z knihy Pavla Kohouta a Kateřiny Havlíčkové "Cesta k rovnováze - Ekonomická strategie pro ČR", kterou vydalo nakladatelství Triton. Redakčně upraveno pro čtvrtletník Přítomnost a server Peníze.CZ.

Co si o navrženém systému myslíte? Souhlasíte s autorkou? Máte vlastní lék na neduhy českého zdravotnictví?