Zdravotnictví USA: drahé pojištění, které zdaleka nehradí všechno

Klíčem ke zdravotnímu pojištění v USA jsou firmy. Ty ho za zaměstnance sjednávají u komerčních pojišťoven a jako jeden z benefitů jim na něj přispívají. Podle nejnovějších statistických údajů získalo přes zaměstnavatele zdravotní pojištění zhruba šedesát procent pojištěných Američanů.

"V devíti z deseti případů, pokud máte možnost získat skupinové zdravotní pojištění přes svého zaměstnavatele, vyberte si ho," radí Američanům Karen Politz, profesorka Institutu politiky zdraví při Univerzitě v Georgetown. Důvodů k takové radě je hned několik.

Zaměstnavatelé zdravotní pojištění zaměstnancům ve většině států sice nabídnout nemusejí, pokud se ale pro tento benefit rozhodnou, nesmí ho žádnému pracovníkovi odepřít. Navíc podle federálního zákona nemůže ani pojišťovna nikoho z firemního skupinového zdravotního pojištění vyloučit. Skupinové pojištění totiž umožňuje rozložení rizika mezi všechny jeho příjemce, ti zdravější tedy přispívají na ty s problémy. V podstatě jde o podobný princip solidarity, na kterém stojí všeobecné pojištění.

Pořádně drahé mateřství

Náklady spojené s mateřstvím, tedy různá předporodní vyšetření, porod a péče o matku a dítě v šestinedělí není součástí zdravotních pojistek. Možné je získat připojištění přes svého zaměstnavatele, v případě individuálního pojištění jde o poměrně složitý problém. Trh v jednotlivých státech nabízí jen velmi omezený výběr mateřských produktů, které jsou zaprvé dost drahé, zadruhé je nutné začít platit pojistné minimálně měsíc (v případě některých produktů ale i rok) před plánovaným těhotenstvím a zatřetí hradí většinou jen 60 procent nákladů na péči. Pokud cena nekomplikovaného porodu činí 8 000 až 12 000 dolarů, pak i přes několikaměsíční či několikaleté placení připojištění, znamená narození potomka pro rodinu významný výdaj.

Naopak ti, kdo si chtějí pojištění sjednat sami, mohou se v pojišťovně setkat s odmítnutím. Nebo jim mohou pojišťovny z pojistného krytí natrvalo vyjmout potíže, kterými už trpí v době sjednání pojistky, nebo chronické nemoci. Ten, kdo si chce koupit pojištění sám a trpí např. vysokou hladinou cholesterolu nebo má cukrovku, může si být téměř jist, že pojišťovna neproplatí žádné jeho účty související s těmito neduhy. Individuální pojištění nesmí pojišťovny odepřít jen ve státech New York, New Jersey, Massachusetts, Maine a Vermont. Jinde nemají individuální pojištěnci přístup k pojištění zaručen.

Téměř všechny podniky s více než 200 pracovníky pojištění svým zaměstnancům nabízejí. Čím menší ale firma je, tím jejich počet klesá. Je to dáno také tím, že s menším počtem lidí ve skupině, roste pro pojišťovny riziko, takže zaměstnavateli nabídnou dražší produkt. Protože se od zaměstnavatele předpokládá, že zaměstnancům bude na pojištění přispívat, nemohou si malé firmy vysoké pojistné dovolit a pojištění proto pracovníkům vůbec nenabídnou, nebo nabídnou produkt, který kryje jen menší část nákladů na lékařskou péči.

Pojištění, ať už individuální či firemní, je rok od roku dražší. Zhruba 40 procent zaměstnavatelů proto pojištění neposkytuje. Podle studie společnosti Kaiser Family Foundation z letošního září platí zaměstnavatelé za zdravotní pojištění svých zaměstnanců v průměru 4,6 - 8,7 procenta celkových mzdových nákladů. A tato čísla rostou. Od roku 2001 pojistné pro rodinu sjednané přes zaměstnavatele vzrostlo o 78 procent, zatímco inflace zdražila zboží a služby o 17 procent a mzdy se zvýšily o 19 procent. Například automobilový koncern General Motors už za zdravotní péči pro nynější i bývalé zaměstnance utrácí více než za ocel. Cena každého vozu této automobilky tak zahrnuje víc než 1 500 dolarů, které GM vynaložila na náklady související se zdravotní péčí pro pracovníky.

Zaměstnanci mohou ve většině států přihlásit do firemního skupinového pojištění také manžela a děti. Zejména pro rodiny s dětmi je tato skutečnost důležitá. Narozdíl od České republiky stát ani federace za děti pojištění neplatí (výjimkou jsou programy pro chudé). Pokud tedy rodiče dětem pojištění nezařídí, děti pojištěné nejsou a rodiče musí za lékařskou péči platit hotově.

Narozdíl od individuálních pojistek také skupinové pojištění často hradí náklady spojené s mateřstvím. Karen Politz zde proto opět nabádá rodiny, které uvažují o dítěti, pojistit se přes zaměstnavatele některého z manželů.

Možnost rodinného pojištění ovšem má i stinnou stránku. Mnoho domácností, kde je otec třeba soukromý podnikatel, a ke skupinovému pojištění nemá přístup, nebo kde otec zcela chybí, má pojištění sjednané přes zaměstnavatele matka. Tyto ženy, i když jsou v zaměstnání nespokojené, nebo by samy chtěly začít podnikat, často práci neopustí, protože se bojí o ztrátu pojištění pro svou rodinu.

Tuto nevýhodu částečně řeší federální zákon zvaný Cobra, který se vztahuje na všechny podniky s více než 20 zaměstnanci, které poskytují zdravotní pojištění. Zákon umožňuje zaměstnancům, kteří z práce odejdou či budou propuštěni (ovšem nikoli vyhozeni za prohřešek), po dobu dalších osmnácti měsíců využívat zaměstnavatelova pojištění. Pojistné pro takového pracovníka je ovšem dražší. Část mu totiž už nehradí firma. Podle studie Kaiser Family Foundation, tak "Cobrou pojištěný" v průměru měsíčně zaplatí 373 dolarů, v případě pojištění celé rodiny 1 009 dolarů.

Zhruba 9 procent pojištěných si platí pojištění samo. Produktů je na trhu spousta, ceny a pojišťovnou hrazené náklady se velmi liší i mezi jednotlivými regiony. Například v hlavním městě Texasu, v Austinu, si tříčlenná rodina, za předpokladu, že jsou všichni její členové zdraví, štíhlí a nekouří, může vybrat z produktů za 202 až 601 dolarů měsíčně. Existující zdravotní problémy, kouření či nadváha pojistné v Texasu zvyšuje.

I od nejdražšího produktu ovšem nelze čekat to, na co jsou zvyklí Češi. Pojistka za 601 dolarů měsíčně poskytuje:

• Levné roční preventivní prohlídky u lékařů primární péče (praktický lékař, gynekolog apod.) a další běžné návštěvy u těchto lékařů, za ty pojištěný zaplatí na místě 25 dolarů, zbytek platí pojišťovna.
• Drahé, na americké poměry, nejsou ani léky. Za zásobu jednoho léku na jeden měsíc pojištěný připlatí 15 až 40 dolarů.
• Za všechny další kryté náklady na zdravotní péči (např. ošetření na pohotovosti, zákrok u specialisty apod.) pojištěný zaplatí 20 procent účtované ceny. Toto pravidlo ovšem nastupuje až v okamžiku, kdy rodina dohromady utratí za péči a léky tři tisíce dolarů. Do té doby pojistka v podstatě platí jen nejběžnější prohlídky a přispívá na léky.
• Pojištění nekryje mentální problémy, mateřství či zubní a oční ošetření.

Pokud si Češi stěžují na zaváděné poplatky u lékaře a za léky, mohou být klidní. V Americe by za peníze, které posílají doma do systému všeobecného zdravotního pojištění, platili ze své kapsy mnohem více.

Autorka žije dlouhodobě v USA.

Příště: Jak se Amerika stará o zdraví důchodců a chudých

Byli byste ochotni se komerčně připojistit, abyste si nemuseli platit nadstandardní péči?